1. 肺结核的基本概念与分型体系
肺结核是由结核分枝杆菌引起的慢性传染病，主要侵犯肺部，也可能影响其他器官。世界卫生组织（WHO）将肺结核分为< strong>原发性肺结核、继发性肺结核、粟粒性肺结核、结核性胸膜炎和< strong>结核性脑膜炎等类型。中国疾病预防控制中心依据临床表现和影像学特征，将肺结核细分为< strong>活动性肺结核和< strong>非活动性肺结核两大类。
2. 原发性肺结核的特征与症状
原发性肺结核多见于儿童和免疫力低下者，病原体首次感染肺部后形成原发灶。典型症状包括< strong>低热（每日下午3-4点体温升高）、盗汗（夜间出汗湿透衣物）、< strong>乏力和< strong>食欲减退。胸部X光检查常显示< strong>肺门淋巴结肿大和< strong>哑铃状阴影（原发灶与淋巴结的连接）。约30%患者会出现< strong>结核性淋巴结炎。
3. 继发性肺结核的临床表现
继发性肺结核多发于成年人，由潜伏结核再激活或外源性感染引起。主要症状包括< strong>慢性咳嗽（持续2周以上）、< strong>咳痰（可伴有血丝）、< strong>胸痛（与呼吸相关）和< strong>体重下降。影像学特征表现为< strong>空洞形成（多见于上叶尖后段）、< strong>结核球（直径2-5cm的圆形阴影）和< strong>支气管播散灶。约25%患者可发展为< strong>排菌型肺结核。
4. 粟粒性肺结核的诊断要点
粟粒性肺结核属于急性血行播散型，病原体通过血液广泛播散。典型表现为< strong>高热（持续38℃以上）、< strong>呼吸困难和< strong>肝脾肿大。胸部CT显示< strong>均匀分布的粟粒样结节（直径1-3mm），肺部体征常不明显。实验室检查可见< strong>ESR显著升高（常＞100mm/h）和< strong>CD4+T细胞减少。延误诊断者病死率高达30%。
5. 结核性胸膜炎的鉴别诊断
结核性胸膜炎占肺外结核的5%-10%，常见于青壮年。主要症状为< strong>胸痛（随呼吸加重）、< strong>胸腔积液（多为渗出液）和< strong>低热。胸水检查显示< strong>ADA（腺苷脱氨酶）＞40U/L、< strong>LDH（乳酸脱氢酶）＞200U/L，胸水涂片抗酸染色阳性率仅10%-20%。需与< strong>恶性胸腔积液和< strong>心衰引起的胸腔积液进行鉴别。
6. 结核性脑膜炎的特殊表现
结核性脑膜炎多继发于肺结核，占结核病死亡病例的15%。早期症状包括< strong>头痛（进行性加重）、< strong>发热（常不规则）和< strong>呕吐。中期出现< strong>脑膜刺激征（颈强直、克氏征阳性）和< strong>颅神经麻痹。晚期可发展为< strong>意识障碍和< strong>癫痫发作。脑脊液检查特征为< strong>蛋白升高（＞500mg/L）、< strong>糖降低（＜2.2mmol/L）。
7. 肺结核的影像学诊断标准
| 检查方法 | 适用类型 | 典型特征 |
|---|---|---|
| 胸部X线 | 初筛 | 原发灶、肺门淋巴结肿大 |
| 高分辨率CT | 确诊 | 空洞、树芽征、支气管播散 |
| 磁共振 | 脑膜炎 | 脑膜增强、脑实质病变 |
| 超声 | 胸膜炎 | 胸腔积液定位 |
8. 实验室检查的关键指标
确诊肺结核需结合< strong>痰涂片（抗酸染色）、< strong>痰培养（4-8周出结果）和< strong>分子生物学检测（如Xpert MTB/RIF）。γ-干扰素释放试验（IGRA）对潜伏感染筛查特异性达95%，< strong>PPD试验易受卡介苗接种影响。血清学检测（如TB-Ab）阳性率＜30%，仅作为辅助手段。
9. 肺结核的治疗原则与方案
| 治疗阶段 | 药物组合 | 疗程 | 注意事项 |
|---|---|---|---|
| 强化期 | 异烟肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇 | 2个月 | 需监测肝功能 |
| 巩固期 | 异烟肼+利福平 | 4-7个月 | 空洞者需延长至9个月 |
| 耐药治疗 | 含氟喹诺酮+二线药物 | 需基因检测指导用药 |
10. 肺结核的预防与管理
预防措施包括< strong>接种卡介苗（新生儿常规接种）、< strong>接触者筛查（密切接触者需做IGRA检测）和< strong>环境防控（保持通风、佩戴N95口罩）。耐药结核患者需在负压病房隔离治疗，医护人员应采取< strong>标准预防措施。完成治疗后仍需< strong>随访6个月，监测复发和药物性肝损伤。
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