- 腰椎穿刺术（简称“腰穿”）是一项重要的临床诊断与治疗技术，广泛应用于神经系统疾病的诊断及脑脊液压力调节。然而，由于其涉及中枢神经系统的特殊性，操作过程中需严格遵循规范流程，充分评估风险与注意事项，以确保患者安全。
一、术前准备注意事项
- 适应症确认：
- 疑似中枢神经系统感染（如脑膜炎、脑炎）
- 颅内高压需降颅压治疗（如脑积水、蛛网膜下腔出血）
- 脑脊液动力学检测（如脊髓空洞症、脊髓肿瘤）
- 鞘内药物注射（如化疗药物、抗生素）
- 禁忌症筛查：
- 绝对禁忌症：
- 后颅窝占位性病变（如小脑肿瘤、脑脓肿）
- 开放性颅脑损伤或颅底骨折
- 严重凝血功能障碍（INR＞1.5，血小板＜50×10⁹/L）
- 局部皮肤感染或穿刺部位化脓性病灶
- 相对禁忌症：
- 未控制的高血压（血压＞180/110mmHg）
- 躁动不安无法配合的患者
- 脊柱畸形或严重骨质疏松
- 患者知情同意：
- 需签署书面同意书，明确告知操作目的、可能并发症（如头痛、感染、神经损伤）及发生概率
- 对儿童患者需由法定监护人签字，并做好安抚工作
- 设备与环境准备：
- 严格无菌操作：75%酒精、碘伏、无菌洞巾、腰穿包
- 监测设备：血压计、心电监护仪
- 急救药品：升压药（多巴胺）、止血剂、镇静剂
- 环境要求：保持室温22-25℃，减少患者暴露面积
二、操作过程关键要点
- 体位选择：
- 常规坐位：患者弯腰抱膝，背部与床面垂直，棘突间隙充分显露
- 侧卧位：适用于儿童或无法坐立者，髋膝关节屈曲至胸腹部贴近膝部
- 定位技巧：
- 第3-4腰椎间隙为首选穿刺点（成人L₃₋₄或L₄₋₅，儿童L₄₋₅）
- 定位标志：髂嵴最高点连线平对L₄棘突，下移一个椎间隙
- 进针技术：
- 垂直进针法：针尖与床面呈90°缓慢推进
- 斜角进针法：针对腰椎间隙较窄者，针尖向头端倾斜15-30°
- 突破感判断：依次通过韧带时的3次落空感
- 脑脊液采集：
- 首次采集量不超过10ml，分装3管（常规、生化、细菌培养）
- 压力测量：使用测压管读取初压与侧卧压
- 异常指标预警：蛋白＞1g/L、糖＜2.2mmol/L、白细胞＞5×10⁶/L需立即报告
三、术后护理与并发症管理
- 基础护理：
- 去枕平卧6小时（儿童延长至8小时）
- 24小时内避免头部抬高＞30°，禁止沐浴
- 监测生命体征：每30分钟记录血压、脉搏至6小时
- 头痛预防与处理：
- 发生率约10%-30%，典型表现为直立时加重的枕颈部胀痛
- 预防措施：术后补液1000-1500ml，静脉输注生理盐水
- 治疗方案：静脉咖啡因0.3-0.5g或自体血脑脊液置换术
- 感染防控：
- 穿刺点每日消毒换药，观察红肿热痛症状
- 发热＞38.5℃伴脑脊液白细胞升高需抗生素治疗
- 神经损伤警示：
- 下肢麻木无力：立即CT/MRI排除脊髓损伤
- 尿潴留：持续4小时无排尿需导尿并评估神经功能
四、特殊人群操作指南
- 新生儿与婴幼儿：
- 穿刺部位选择L₄₋₅间隙
- 单次采液量＜1ml/kg，总量不超过3ml
- 优先使用22G细针减少损伤风险
- 肥胖患者：
- 超声定位辅助穿刺点选择
- 增加局麻药用量确保麻醉效果
- 延长术后卧床时间至8小时
- 凝血功能异常患者：
- 术前纠正凝血功能（如输注新鲜冰冻血浆）
- 穿刺后压迫穿刺点10-15分钟
- 24小时内避免抗凝治疗
五、常见问题解析
- Q：腰穿会导致瘫痪吗？
- A：发生率极低（＜0.01%），多因误伤脊髓血管或硬脊膜撕裂引起，严格无菌操作可显著降低风险
- Q：术后头痛如何缓解？
- A：除补液外，可尝试Valsalva动作（屏气用力），严重者需自体血脑脊液回输
- Q：哪些情况需要紧急终止操作？
- A：患者突发意识障碍、剧烈头痛、血压骤降或穿刺阻力突然消失
- Q：脑脊液压力正常值是多少？
- A：侧卧位正常范围：70-180mmH₂O，超过200mmH₂O提示颅内压增高
六、临床应用拓展
- 诊断价值：
- 脑脊液细胞学：鉴别病毒性脑膜炎与结核性脑膜炎
- 寡克隆区带检测：确诊多发性硬化症
- β-淀粉样蛋白检测：辅助阿尔茨海默病诊断
- 治疗应用：
- 恶性脑水肿：快速释放脑脊液降低颅内压
- 鞘内化疗：转移性脑肿瘤的靶向给药
- 蛛网膜下腔出血后：清除血性脑脊液预防粘连
七、质量控制标准
- 操作成功率：≥95%
- 并发症发生率：头痛＜5%，感染＜0.1%
- 标本合格率：脑脊液无红细胞污染，pH值与蛋白质测定误差＜5%
- 操作时间控制：从消毒到完成穿刺≤15分钟
结语
腰椎穿刺作为神经科核心诊疗技术，其安全性与有效性依赖于全流程的质量把控。医护人员需强化无菌观念，精准掌握适应症与禁忌症，而患者及家属也应充分了解操作必要性与潜在风险，共同构建安全有效的医疗协作模式。随着微创技术发展，超声引导等新技术的应用将进一步提升该操作的精准度与安全性。
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