脑梗死病人临终前症状及护理指南
脑梗死作为神经系统常见急症，其终末期护理对患者尊严与家属心理至关重要。本文系统梳理临终阶段核心症状、科学护理方案及人文关怀策略，为医护工作者及家属提供可操作指南。
一、临终前典型临床表现
- 意识状态改变：从嗜睡逐渐发展为昏迷，可能出现去皮质强直或四肢阵挛
- 呼吸模式异常：潮式呼吸（每5-30秒周期性加深）、Cheyne-Stokes呼吸及呼吸暂停交替现象
- 循环系统衰竭：血压波动剧烈（收缩压＜90mmHg或＞180mmHg），脉搏细弱不规则
- 神经反射消失：瞳孔对光反射迟钝，巴宾斯基征持续阳性
- 代谢紊乱：尿量＜30ml/小时伴氮质血症，血糖波动超过正常值2倍以上
二、生命体征监测要点
- 每15分钟记录意识评分（GCS量表）变化
- 使用脉搏血氧仪持续监测SpO₂，维持在88%-92%目标区间
- 每小时评估皮肤温度与湿度，预防压力性损伤发生
- 建立静脉通路监测中心静脉压（CVP），控制液体出入量平衡
三、症状管理技术规范
- 呼吸支持
- 采用半卧位（30°-45°）改善肺通气
- 定时雾化吸入生理盐水（2ml/h）保持呼吸道湿润
- 必要时使用经鼻高流量氧疗（FiO₂≤40%）
- 疼痛控制
- 采用数字分级法（NRS）评估疼痛程度
- 阶梯给药方案：对乙酰氨基酚→曲马多→吗啡缓释片
- 非药物干预：音乐疗法、抚摸疗法、环境优化
- 营养支持
- 吞咽困难者选择鼻饲途径，每日2000kcal能量供给
- 肠内营养液渗透压控制在300-450mOsm/L
- 定期检测电解质，纠正低钾（3.5-5.0mmol/L）与低钠血症
四、心理社会支持体系
- 患者层面
- 尊重临终表达，记录生命故事与未了心愿
- 运用精神科会诊处理谵妄或焦虑症状
- 提供宗教仪式或象征性物品陪伴
- 家属层面
- 开展哀伤辅导小组（每周2次，每次60分钟）
- 制定预立医疗照护计划（ACP）沟通流程
- 设立24小时心理咨询热线（配备专业社工）
- 团队协作
- 组建MDT团队（医生+护士+营养师+临终关怀专家）
- 执行每日交班制度与个案会议机制
- 应用电子健康档案实现数据共享
五、伦理决策与法律文书
- 提前签署DNR（不施行心肺复苏）告知书
- 完成预嘱文件备案（明确医疗意愿与器官捐献意向）
- 遵循《安宁疗护实践指南》进行镇静镇痛治疗
- 建立死亡证明快速签发绿色通道
六、居家护理注意事项
- 环境改造：安装防滑扶手、降低家具高度、配置紧急呼叫系统
- 用药管理：使用分装药盒标注中英文对照说明
- 紧急预案：制定卒中复发识别流程图与急救联络表
- 社区资源：联系日间照料中心或居家护理上门服务
七、质量评价指标
- 症状控制达标率（疼痛≤3分、呼吸困难≤2级）
- 家属满意度调查（≥85%）
- 生命末期住院天数（建议≤7天）
- 安宁疗护服务覆盖率（三级医院≥90%）
本指南整合国内外最新循证医学证据，结合中国医疗现状提出实操方案。建议医疗机构建立标准化评估工具，定期开展跨学科培训，以提升终末期脑梗死患者的生活质量与家属应对能力。
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