- 谵妄状态是一种突发性的急性脑功能障碍，主要表现为意识混乱、注意力不集中、认知功能波动以及睡眠-觉醒周期紊乱。
- 常见于老年人、重症患者或术后人群，具有高发病率和致残率，需及时识别与干预。
一、谵妄的定义与核心特征
谵妄（Delirium）属于急性起病的认知综合征，其核心特征包括：
- 意识水平改变：患者对外界环境感知模糊，可能出现定向力障碍或幻觉。
- 注意力受损：无法持续关注对话或任务，容易被外界干扰。
- 思维混乱：言语表达缺乏逻辑性，可能出现自相矛盾的叙述。
- 昼夜节律紊乱：夜间躁动、白天嗜睡的“日落综合征”是典型表现。
二、谵妄的临床分类与表现形式
根据症状特点可分为三种亚型：
- 超动型：占40%-50%，表现为激越、攻击行为、幻视或幻听。
- hypoactive型：占30%-40%，以淡漠、少言、反应迟钝为主，易被误诊为抑郁或痴呆。
- 混合型：兼具上述两种特征，病情最为复杂。
三、病因与诱发因素
谵妄的发生是多因素综合作用的结果，常见诱因包括：
- 生理机制：神经递质失衡（如乙酰胆碱减少、多巴胺过多）、炎症因子释放、脑血流灌注不足。
- 疾病因素：
- 感染性疾病：败血症、尿路感染、肺炎。
- 代谢异常：电解质紊乱、低血糖、肝肾功能衰竭。
- 神经系统疾病：中风、癫痫、脑外伤。
- 医源性因素：
- 药物影响：镇静剂、抗胆碱药、NSAIDs类止痛药。
- 手术与麻醉：术后谵妄发生率可达20%-50%。
- 环境与心理因素：住院环境陌生、感官剥夺、疼痛未控制。
四、诊断标准与鉴别诊断
基于DSM-5标准，确诊需满足：
- 急性起病（数小时至数天内进展）。
- 注意力缺陷+认知其他领域受损（记忆、语言、定向力）。
- 意识水平波动。
需与以下疾病区分：
- 血管性痴呆：缓慢起病，无意识水平波动。
- 阿尔茨海默病：渐进性记忆力下降，无急性诱因。
- 精神分裂症：幻觉妄想持续存在，无昼夜节律紊乱。
五、临床评估工具
常用量表包括：
- ICDSC（重症监护谵妄筛查量表）：适用于ICU患者。
- CAM-ICU（重症监护谵妄诊断访谈量表）：含镇静评估模块。
- 4AT量表：整合谵妄筛查与镇静评估的快速工具。
六、治疗策略与干预措施
遵循“去除诱因+支持治疗+对症处理”的原则：
- 病因治疗：
- 停用可疑药物：如抗组胺药、抗精神病药。
- 纠正代谢紊乱：补充维生素B1、纠正电解质失衡。
- 控制感染：根据病原学结果选择抗生素。
- 非药物干预：
- 环境调整：保持光线充足、床头时钟、家属陪伴。
- 感官刺激：播放熟悉音乐、进行定向力训练。
- 早期活动：每2小时协助翻身、坐立训练。
- 药物治疗：
- 抗精神病药：小剂量使用（如利培酮0.5mg/日），仅用于严重激越患者。
- 苯二氮䓬类慎用：可能加重认知障碍。
- 胆碱酯酶抑制剂：研究显示多奈哌齐可能缩短病程。
七、预防策略
基于循证医学证据的预防措施：
- 术前准备：
- 优化营养状态：纠正低蛋白血症。
- 戒烟戒酒：降低术后谵妄风险。
- ICU管理：
- 每日唤醒试验：逐步减少镇静药物。
- 疼痛评估：使用NRS量表每日监测。
- 多学科协作：
- 组建谵妄防治小组：包含医生、护士、康复师。
- 标准化流程：制定谵妄筛查与干预路径图。
八、长期预后与社会影响
关键数据表明：
- 住院患者谵妄发生率约15%-50%，ICU达80%。
- 死亡率增加2-3倍，1年后死亡率达30%-40%。
- 认知功能恢复不完全者占60%，易发展为痴呆。
- 医疗费用增加3-4倍，平均住院日延长7-10天。
九、典型案例解析
某78岁男性患者案例：
- 病史：前列腺癌骨转移，既往高血压病史。
- 诱因：因尿潴留入院，使用留置导尿管后出现症状。
- 临床表现：夜间大喊大叫、认错家人、无法配合治疗。
- 处置过程：
- 停用抗胆碱能导尿管润滑剂。
- 每日进行定向力训练和音乐疗法。
- 3天后症状缓解，住院时间缩短5天。
十、家庭护理要点
家属应掌握：
- 建立安全环境：移除尖锐物品，使用防跌倒装置。
- 规律作息：白天开窗通风，夜晚调暗灯光。
- 沟通技巧：简短指令、重复关键信息、避免争论。
- 观察记录：记录症状变化及诱因关联性。
十一、未来研究方向
当前热点领域包括：
- 生物标志物开发：寻找血液中的炎症因子或神经递质指标。
- 数字疗法应用：VR认知训练、智能监测设备。
- 个性化干预方案：基于基因分型的药物选择。
十二、结语
谵妄不仅是医学问题，更是公共卫生挑战。通过早期识别、多维度干预和系统化预防，可显著改善患者预后。医护人员与家属需形成合力，共同构建从病房到社区的全程管理体系，最终实现降低发病率、缩短病程、提升生活质量的目标。
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